各種様式ダウンロード

患者さん
紹介用紙

予約日時の調整のため「患者さん紹介用紙」をご記入いただき患者サポートセンターまでFAXください。

広南病院を
受診される方へ

ご紹介いただく患者さん用の受診案内及びアクセスマップです。よろしければご活用ください。

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外来問診票

問診票をダウンロードし記入の上、ご来院いただくと受付での手続きがスムーズになります。

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広南病院担当科

当院での担当診療科、診療内容、扱う病気についての一覧表です。

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2泊3日頚動脈
検査入院申込書

頚動脈検査入院 ご案内書

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頚動脈検査入院 申込書

セカンドオピニオン外来申込書兼同意書

セカンドオピニオン外来の申込書兼同意書です。
ダウンロードしてご使用ください。

脳ドック・
脳チェック
申込書

脳ドック・脳チェックの申込書です。ダウンロードしてご使用ください。

診断書の申請・受取委任状

本人及び同居親族以外の方が診断書の申し込み等を依頼する場合、委任状が必要になります。こちらを使用ください。

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録音許可申請書

院内での録音を希望する場合の許可申請書です。ダウンロードしてご使用ください。

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交通案内地図

広南病院周辺の略地図です。

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広南スコア

東北療護センターで用いている遷延性意識障害患者の重症度を評価するスコア表です。
スコア表・重症度分類・スコア判定例は様式をダウンロードしてご使用ください。

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患者さんがよくご覧になられるページ